Голові обласної ради
Загородному М.В.
(прізвище ім’я по-батькові заявника)
(адреса заявника)

Заява

	(заява пишеться в довільній формі, де викладено суть порушеного питання, зауваження, пропозиції, заяви чи скарги, прохання чи вимоги.)

Дата 	Підпис

------ 
* До заяви додаються наявні у громадянина рішення або копії рішень, які приймалися за його зверненням раніше, а також інші документи, необхідні для розгляду заяви, які після її розгляду повертаються громадянину.